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※メールアドレス、電話番号はお間違えの無ないようにお願いいたします。
※16歳未満の方は、必ず下記の保護者の方の情報もご記入下さい。…※必須

保護者の方
お名前 ※必須	全角　例：山田　太郎
ふりがな ※必須	全角　例：やまだ　たろう
生年月日 ※必須	年（西暦）月日生まれ（半角）
性別 ※必須	男性女性
郵便番号 ※必須	郵便番号は半角数字でハイフン（-）を入れずに入力してください。
都道府県 ※必須
ご住所 ※必須	住所は全角文字でビル、マンション名、部屋番号まで入力してください。
電話番号（携帯電話でも可） ※必須	（半角）
e-mail ※必須	（半角）
ご興味のある会員、またはをお選びください。（複数回答可）	フィットネスレギュラーデイタイムプラスモーニングプラスアクアスイミングスクールベビー幼児初心初心・育成育成中高生ジュニアスクールクラシックバレエチアダンス
来館予定日	年（西暦）月日（半角）
保護者の方のお名前 ※必須	全角　例：山田　太郎
ふりがな ※必須	全角　例：やまだ　たろう
郵便番号 ※必須	郵便番号は半角数字でハイフン（-）を入れずに入力してください。
都道府県 ※必須
ご住所 ※必須	住所は全角文字でビル、マンション名、部屋番号まで入力してください。
保護者の方の緊急連絡先　電話番号 ※必須	（半角）